W prawidłowym oku odbywa się stale krążenie płynu śródocznego, który ożywia przejrzyste tkanki oka i utrzymuje prawidłowe ciśnienie śródoczne. Terminem jaskra określa się wiele jednostek chorobowych, których wspólnym głównym objawem jest podwyższenie tego właśnie ciśnienia.
Ciśnienie to, nazywane również wewnątrzgałkowym lub śródgałkowym, uwarunkowane jest ilością cieczy wodnistej wypełniającej przednią i tylną komorę oka w przednim odcinku gałki ocznej. Ciecz wodnista wytwarzana jest przez ciało rzęskowe, które stanowi część błony naczyniowej. Przedostając się poprzez otwór źreniczny do komory przedniej, ciecz wodnista odpływa przez tzw. kąt przesączania, czyli tkankę o charakterystycznej porowatej strukturze, znajdującą się miedzy rogówkę a nasadą tęczówki. W prawidłowych warunkach fizjologicznych istnieje stan równowagi pomiędzy wytwarzaniem cieczy wodnistej a jej odpływem. Tak więc zaburzenia tego stanu, najczęściej w postaci utrudnionego odpływu, prowadzą do wzrostu ciśnienia śródgałkowego, które - jak wyżej wspomniano - określa się mianem jaskry.
Warto dodać, iż prawidłowe ciśnienie śródoczne waha się w granicach od 14 do 26 mm Hg (1,82-3,38 hPa), przy czym mogą wystąpić wahania dobowe nie przekraczające jednak wartości 5 mm Hg.
1. Rozpoznanie jaskry
Wyróżnia się kilka rodzajów badań służących ustaleniu zarówno diagnozy jak i przebiegu jaskry. Do podstawowych badań zalicza się:
Tonometrię – badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego ·
Tonografię - polega na mierzeniu łatwości odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej ·
Gonioskopia - badanie kąta przesączenia, wykonywane przy użyciu GONIOSKOPU - przyrządu optycznego pozwalającego ocenić miejsce odpływu cieczy wodnistej dzięki specjalnemu układowi zwierciadeł. Obraz gonioskopowy kąta przesączania jest różny w jaskrze prostej, ostrej i wrodzonej. ·
Badanie pola widzenia (perymetria) - należy do podstawowych badań w jaskrze, wykonywanych zarówno w celach diagnostycznych, jak i w prognostycznych. Niedokrwienie siatkówki powoduje zmiany w polu widzenia w postaci ubytków występujących początkowo głównie od strony nosowej. Stopniowo następują koncentryczne zawężenia pola widzenia aż do zachowania widzenia jedynie w części skroniowej (patrz rysunki poniżej; pola jasne - obszary dobrego widzenia). Czasem niewielkie nawet podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego powoduje powiększenie się ubytków, dlatego też chorzy ze zmianami w polu widzenia powinni być poddawani badaniom kontrolnym;
Badanie tarczy nerwu wzrokowego - w rozwiniętej postaci tej choroby tarcza nerwu wzrokowego ma barwę bledszą od prawidłowej i jest dobrzeżnie zagłębiona. Zmiany te są spowodowane zanikiem włókien nerwowych. Z tego wiec powodu badanie to ma bardzo duże znaczenie w badaniu jaskry i ocenie jej przebiegu.
2. Jaskra pierwotna
Jest chorobą obuoczną, uwarunkowaną genetycznie a charakteryzuje się nieprawidłowością budowy kąta przesączania. Chorobę tę można określić jako jaskrę osób dorosłych, gdyż ujawnia się zazwyczaj po 50 roku życia, nieco wcześniej u kobiet niż u mężczyzn. Ostre napady jaskry u osób, które przeszły silne stany emocjonalne, wzruszenia czy zdenerwowanie, świadczą o tym, że na przebieg choroby niekorzystny wpływ ma wzmożone napięcie układu nerwowego.
Jaskra pierwotna dzieli się na:
Jaskrę prostą z otwartym kątem przesączania
Jest to najczęściej spotykana postać jaskry spowodowana upośledzeniem odpływu cieczy wodnistej z oka przy zachowanym otwartym kącie przesączania. Choroba ta przebiega skrycie, bez objawów bólowych i często jedynym jej objawem są mroczki w polu widzenia. Jaskra prosta częściej występuje u mężczyzn i w oczach krótkowzrocznych. Ciśnienie śródoczne nie jest tu tak wysokie, jak w jaskrze ostrej, a jego okresowe zwyżki - szczególnie w godzinach rannych - są zazwyczaj niezauważalne; nie powodują dolegliwości a oko na zewnątrz wygląda prawidłowo. Często więc dopiero przypadkowe badanie okulistyczne pozwala ustalić właściwe rozpoznanie. Choroba z biegiem lat doprowadza do zaniku nerwu wzrokowego i całkowitej utraty obwodowego i centralnego pola widzenia, toteż niezbędne jest podjęcie przez pacjenta bardzo systematycznego leczenia. Należy więc ściśle przestrzegać zaleceń lekarzy i terminowo zgłaszać się na badania kontrolne. Jeżeli leczenie zachowawcze - czyli przyjmowanie wielu różnych leków jest nieskuteczne, konieczne staje się poddanie zabiegowi operacyjnemu.
Jaskrę zamykającego się kąta przesączania
Jaskrę ostrą
Gdy kąt przesączania ulegnie zamknięciu, jaskra przyjmuje tzw. ostrą postać, charakteryzującą się gwałtownymi objawami w postaci ataków lub napadów choroby. Do objawów jaskry ostrej zalicza się zatem:
- wywołane nagłym zamknięciem kąta przesączania przez obwodową część tęczówki silne bóle gałki ocznej promieniujące do czoła, skroni i szczęki górnej z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami oraz podwyższoną temperaturą ciała;
- obrzęk nabłonka rogówki, który jest przyczyną widzenia kół tęczowych, łzawienia i światłowstrętu spowodowany nagłym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego, wielokrotnie przewyższającego prawidłowe granice (60-100 mm Hg);
- na skutek niedokrwienia siatkówki i obrzęku nabłonka rogówki następuje znaczne obniżenie ostrości wzroku, a niekiedy tylko zachowanie poczucia światła;
- przekrwienie spojówki gałkowej, przymglenie rogówki oraz rozszerzenie źrenicy;
- dno oka jest niewidoczne z powodu nieprzezroczystości środków optycznych;
- oko staje się twarde (czasem jak kamień), co można łatwo stwierdzic dotykając gałki ocznej przez powiekę palcami i porównując jaj napięcie z drugą gałką oczną;
- w badaniu gonioskopowym kąt przesączania jest całkowicie zamknięty.
Skutki ostrego ataku jaskry są bardzo poważne. Już po kilkunastu godzinach utrzymywania się wysokiego ciśnienia śródocznego może nastąpić zanik nerwu wzrokowego i nieodwracalna utrata wzroku. Jeśli zaś pierwszy atak choroby minie bez szkody dla oka, możemy być pewni, że każdy następny powodować będzie coraz większe uszkodzenia nerwu wzrokowego. Uszkodzenia te będą objawiać się mroczkami i zawężeniem pola widzenia oraz osłabieniem wzroku. Postępowanie lecznicze w ostrym napadzie jaskry ma na celu odblokowanie kąta przesączania. Stosuje się zatem leki zwężające źrenicę i obniżające ciśnienie śródoczne, najczęściej pilokarpinę. Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe stosuje się też doustnie lub dożylnie. Jeśli spadek ciśnienia jest nieznaczny, podaje się leki zmniejszające wytwarzanie płynu komorowego. Jeżeli pomimo leczenia zachowawczego ostry napad jaskry nie zostanie opanowany, należy wykonać operację przeciwjaskrową. Oczywiste jest więc, że każdy pacjent z ostrym napadem jaskry powinien być odesłany do szpitala na oddział okulistyczny.
Jaskrę podostrą
Objawy w jaskrze podostrej są trochę łagodniejszej niż w ostrej odmianie tej choroby:
- ciśnienie śródgałkowe jest niższe niż w ostrym napadzie jaskry, ponieważ kąt przesączania nie jest całkowicie zamknięty;
- występują tzw. objawy prodromalne, czyli:
- widzenie kół tęczowych wokół źródeł światła,
- okresowe obniżenie ostrości wzroku,
- okresowe bóle oka i głowy;
-badanie gonioskopowe stwierdza wąski kąt przesączania;
- w kącie przesączania mogą powstać zrosty, które doprowadzają do zmian destrukcyjnych, stałego wzrostu ciśnienia śródgałkowego, zmian w polu widzenia i zmian w nerwie wzrokowym.
Leczenie zachowawcze daje wyniki tylko we wczesnym stadium choroby, gdy nie ma jeszcze zrostów. Zazwyczaj jednak podawanie pilokarpiny stanowi przygotowanie do operacji przeciwjaskrowej. Leczenie jaskry wymaga dużej wiedzy i doświadczenia klinicznego.
Jaskrę przewlekłą
Ta postać jaskry powstaje w wyniku braku leczenia jaskry ostrej lub jego zaniedbania. Ataki choroby powtarzają się, lub też ciśnienie śródoczne jest stale podwyższone, co doprowadza do zaniku nerwu wzrokowego i nieodwracalnej utraty wzroku. Choroba rozwija się zwykle w obu oczach, choć nierównocześnie. Jaskra przewlekła częstsza jest u kobiet i u osób z nadwzrocznością.
Jaskrę mieszaną
Mieszana postać jaskry stanowi niepomyślne zejście wszystkich rodzajów jaskry, zarówno jaskry z otwartym, jak i z zamkniętym kątem przesączania.
Jaskrę wrodzoną
Dziecięcą choroba ta ujawnia się tuż po urodzeniu lub w pierwszych latach życia. W przeciwieństwie do innych rodzajów jaskry pierwotnej, jaskra wrodzona często dotyczy tylko jednego oka. Jaskra wrodzona jest spowodowana niedorozwojem kąta przesączania, co utrudnia odpływ cieczy wodnistej. Spowodowany wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego utrzymujący się obrzęk nabłonka rogówki prowadzi do zaburzeń jej przezierności i powstania zmętnienia, czyli bielma.
Wśród objawów jaskry wrodzonej wyróżnia się:
-powiększenie średnicy rogówki spowodowane rozciągnięciem ściany gałki ocznej pod wpływem wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego;
- wole oko, czyli powiększenie objętości gałki ocznej.
3. Jaskra wtórna
O jaskrze wtórnej mówimy wówczas, gdy zamknięcie kąta przesączenia lub zablokowanie źrenicy powstało wskutek przewlekłego schorzenia gałki ocznej, przewlekłych chorób układowych ze zmianami w naczyniach krwionośnych, urazu mechanicznego lub operacyjnego, zmieniającego stosunki anatomiczne w gałce ocznej. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego jest spowodowany zablokowaniem dróg odpływu - czyli kąta przesączania - wysiękiem zapalnym w przednim odcinku gałki ocznej procesach chorobowych, takich jak guzy nowotworowe, wylewy krwi czy pęcznienie mętniejącej soczewki.